| 成都市劳动能力鉴定表
（表八）
单位名称： 被鉴定人 姓 名 被鉴定人 身份证号码 病 部 伤 位 委托方或被鉴定人所在单位性质 联 系 人 姓 名 伤残等级 申 请 鉴 定 类
别 和 使 用 标 准 以 及 病 伤 经 过 和 鉴 定 事 由 成都市劳动能力鉴定中心审核意见： 病伤经过及鉴定事由： 同意使用 联 系 电
话 停工留薪期延长 辅助器具配置 性别 出生年月 社会保险 编 病 机关 码 伤
成劳鉴字[
]
号
照
片
发生时间 事业 企业 个体 其它
联系地址 护理依赖程度 其它 标准进行鉴定。
因病（非因工）丧失劳动能力程度 旧伤复发确认
签 年
名： 月 日（公章）
年 成都市劳动能力鉴定委员会鉴定结论（代鉴定结论通知书） ：
月
日（公章）
年 提供资料明细： 1、委托鉴定的单位出具的委托书一份； 3、出院证明及医疗诊断的相关资料； 5、本人身份证及其复印件（鉴定体检时携带原件） 。
月
日（公章）
2、本人书面申请一份； 4、本人 1 寸照片 5 张； 找成都职业病体检，成都职业病体检医院，四川职业病体检，四川职业病体检医院，请联系在线客服 |
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