第一节 多囊卵巢综合症介绍

多囊卵巢综合征是妇科最常见的内分泌紊乱性疾病之一，是导致女性不孕、月经紊乱常见的病因。我国不孕症的发病率约 7％～10％，并有逐年增长的趋势，其中排卵障碍性不孕最为常见，占 25％～35％。排卵障碍主要包括持续性无排卵、多囊卵巢综合征、卵巢早衰及卵巢功能减退、高泌乳素血症等。而近年来多囊卵巢综合征在排卵障碍性不孕中最为多见，且育龄期女性发病率高，影响家庭生活及社会和谐。

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种多发于青春期和育龄期女性，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征的内分泌失调和代谢性异常疾病。其临床特征主要是雄性激素异常增多、长期没有排卵、胰岛素抵抗等。多囊卵巢综合征在近年来青春期少女的发病率逐渐增多，不仅仅会产生皮肤上的痤疮、脱发、多毛、黑棘皮症等，同时还可能影响未来患者生育能力和健康。

第二节 PCOS 的临床表现

1. PCOS 多发生于育龄妇女，其中约占 85％发生于 22～31 岁这个年龄段。

2. 月经不调，月经稀发以至闭经是 PCOS 的常见症状

3. PCOS 临床常因无排卵而导致不孕，约占 75％，而且以原发性不孕较为多见

4. 肥胖，毛发增多，部分患者尚有痤疮是 PCOS 的常见临床表现。

5. 妇科检查时发现双侧卵巢增大，雄激素分泌过多，这也是 PCOS 的典型临床表现。

第三节 PCOS 的现代病因研究

PCOS 的现代研究涉及遗传、环境、心理、患病等多个领域，从遗传、环境等多个角度探索多囊卵巢综合征的发病机制。

1. 遗传因素

PCOS 有明显的遗传倾向。在患者父母遗传发病率方面，同卵双胞的发病率明显高于非同卵双胞胎。患者大多有心血管疾病、糖尿病以及高血压的家族病史。近年来分子遗传学研究显示 PCOS 的发病与多基因参与密切相关 ，如胆固醇侧链裂解 基 因 、 2- 羟 化 酶 (CYP21) 基 因 、 芳 香 化 酶 基 因 以 及 雄 激 素 受 体 (androgen receptor,AR)基因等。这些基因参与甾体激素合成与作用，一旦表达异常，就会导致卵巢和(或)肾上腺源性雄激素合成过多，形成 PCOS 的高雄激素特征的物质基础。再者，胰岛素(insulin, INS)基因、INS 受体(imulin receptor,INSR)基因以及胰岛素受体底物(inanlin receplorsubatrate , IRS)基因等，则参与胰岛素的分泌和作用，如果表达异常，就会导致胰岛素的抵抗、高胰岛素血症，影响排卵。由此可见，多囊卵巢综合征是一种多种基因参与，并且具有复杂遗传背景的疾病。经过研究发现，胚胎期胎儿的卵巢已经具备产生雄激素的能力，提出婴幼儿期就可能患有PCOS，肯定了先天遗传因素在 PCOS 发病中的重要作用。

2.子宫内环境因素

子宫内环境以及宫内妊娠期间母亲肥胖，都能对 PCOS 形成产生有一定影响。宫内高雄激素是 PCOS 发病的风险因素。由遗传与外环境共同作用导致胎儿在高雄激素环境下的暴露，能直接影响胎儿体内细胞的分化过程，导致个体在成年后出现PCOS 临床表现。此外子宫内营养不良可导致胎儿体重过低，发育迟缓，因此为适应环境存活下来，在进化过程中胎儿形成自己的代谢和激素环境，并一直持续到出生后，出生后为适应生长的需要，而分泌更多的胰岛素，以增加体重。这种“补偿性”分泌可直接导致包括肥胖、高胰岛素血症和胰岛素抵抗等一系列代谢和内分泌紊乱疾病。出生时体重极低的新生儿较适龄体重儿青春期阶段胰岛素敏感性明显较低。而妊娠期间母亲肥胖则可以使女儿日后 PCOS 的易患率增加。另外，化学物质污染子宫内环境也会导致妇女 PCOS 发病率增加。其中对人体激素代谢影响最为突出且危害最大的，是环境型内分泌干扰素 ( EED)。环境型内分泌干扰素能抑制淋巴细胞成熟，并能够作用于下丘脑一垂体一性腺轴中的任一环节，干扰机体内激素的分泌，诱发该病。

3.不良的生活习惯

现代人们的生活节奏逐渐加快，使人们的生活方式发生改变，而这造成的不良生活方式是导致患 PCOS 的关键原因。包括不规律的饮食及作息时间、摄入食物的营养不均衡、缺乏体育运动等，这些都易导致肥胖的发生。而有文献报道PCOS 患者中伴随肥胖的女性与体重正常的女性相比，肥胖患者内分泌及代谢紊乱的临床表现更为明显，大约 30％的肥胖女性患有 PCOS，而正常体重女性 PCOS 的发病率只有 5％。因此不良生活方式及肥胖与 PCOS 的发病关系密切。

4 胰岛素抵抗与高胰岛素血症

经研究发现PCOS 患者中 50％～70％具高胰岛素血症及胰岛素抵抗状态，这可能促进并导致了高雄激素血症的发生，最后共同导致卵泡发育停滞及其他相关临床表现。陈楚燕、黄俊杰通过临床观察 30 名 PCOS 患者血清性激素、DHEA-S 以及 SHBG 等指标水平，得出胰岛素抵抗与 PCOS 发病有密切的相关性。

5 精神和心理因素

现代社会的进步使人们工作压力增大，也与 PCOS 的发病有一定的联系。青春期时正值机体内分泌系统发育的关键时期，但这时期的学业的压力也最为繁重，故此段时期如不能很好的调节心理状态，则极易造成日后 PCOS 的发生。生育期的女性，其压力的来源还有家庭父母方面，家庭传统观念严重，过度的催促使女性心理紧张，若为 PCOS患者，则更易加重心理负担，精神长期焦虑，是加重病情的又一因素。戴丽莉、傅正英通过总结多部文献指出，精神心理因素可能也是导致 PCOS 发生的原因。且发现 PCOS 患者中以中学生及技术人员较多,此类脑力劳动者容易精神紧张或处于一种应激状态,加上缺乏规律的体育锻炼,会导致机体的免疫力下降,从而增加PCOS 的发生率。汤娟、王若光也提出女性在长期处于焦虑、抑郁、紧张、压抑等负面情绪中时，一方面会增加肾上腺皮质激素的分泌，而当肾上腺皮质激素持续分泌增加时，这时随之而来的就是机体的血糖也会出现剧增，导致发生高胰岛素分泌出现异常，成为 PCOS 发病基础；另一方面，长期精神紧张、压抑等会直接影响内分泌功能，最终导致发为 PCOS。

三 年龄分布

研究发现 PCOS 患者年龄分布集中在 18 到 35 岁之间，平均年龄为 31.16+（-）6.11 。年龄主要以育龄期最为常见。育龄期妇女此时处于社会中坚，承受学习、工作及生活压力、社会责任等，受外界刺激的影响更大，易导致情绪的波动，从而影响激素的分泌，形成 PCOS。很多 PCOS 患者是因月经不调甚则闭经以及不孕就诊，月经是女性特征性标志之一，也是反映身体健康状况的一个重要标尺，月经紊乱和不孕既是 PCOS 临床常见证，又是多囊卵巢综合征初期自检的重要参考。收集病例过程中发现，在病例收集过程中发现，患者大多数是由于不孕前来就诊，才得知自己患多囊卵巢综合征。这说明不孕是困扰囊卵巢综合征患者的一个重要的症状表现。

四．治疗方法

1.药物治疗

对抗雄激素治疗主要是口服避孕药，含孕激素的复方口服避孕药是治疗多毛和痤疮的一线药物。其使 LH 的分泌受到抑制，从而降低 LH/FSH 的比值，还可升高血中性激素结合蛋白(SHGB)水平，降低血游离睾酮(T)水平，从而降低雄激素的生物效应，改善 PCOS的高雄激素的临床表现。临床上认为优思明（屈螺酮炔雌醇片)在对抗高雄激素相关症状上较传统口服避孕药更为有效，与达英－35 相比，前者对脂代谢的影响较小，对于肥胖或存在脂代谢异常的 PCOS 患者，可考虑应用优思明。有研究表明，PCOS 患者经过达英－35 治疗后，患者的血清激素 T、LH 等水平较之前明显下降。胰岛素抵抗是 PCOS 患者最主要的代谢失常，治疗胰岛素抵抗是治疗本病的关键环节。

二甲双胍（格华止）用来控制血糖在临床上最为常用。其具有胰岛素增敏作用，通过增强胰岛素敏感性而发挥功效，且不会降低非糖尿病患者血糖。亦有研究表明二甲双胍联合吡格列酮治疗 PCOS，在改善临床症状和增强胰岛素敏感性方面更具优势。吡格列酮是一种噻唑烷二酮类过氧化物酶增殖活化受体 γ（PPAR-γ）激活剂，而激活PPAR-γ 就能增强胰周围组织对胰岛素敏感性。所以临床上应用的降糖药对治疗 PCOS胰岛素抵抗的患者具有很多好的疗效，且对非糖尿病患者不会有影响，值得临床推广使用。

多囊卵巢综合征是引起排卵障碍性不孕的关键原因，对于有生育要求患者，临床上会加用促排卵药物来解决不孕的问题。临床常用一线药物克罗米芬治疗，但近年研究发现来曲唑促排治疗优于克罗米芬。李朔通过比较来曲唑与克罗米芬治疗 PCOS 效果，证明克罗米芬易引起高排低孕表现，而来曲唑在治疗本病的疗效上具有明显优势。

2.针灸疗法

针刺疗法能够改善卵巢功能，降低 T、LH/FSH 比值，调整女性内分泌激素水平，促进月经周期恢复。王晓敏通过分析文献总结出电针治疗 PCOS 方面，其优势在于其可以加强穴位刺激，同时通过带动腹部节律性振动，可以使肥大脂肪细胞分解代谢加速。且还能加快体内血液循环，使组织的供血供氧得以改善，进而调节 PCOS 患者机体代谢和内分泌紊乱，在疗法上补充了其他治法的不足，使治疗方法更加多样。因此电针治疗值得深入推广并应用。

3. 手术治疗

腹腔镜下卵巢打孔术(LOD)是临床常用的治疗 PCOS 的手术。其方法是:腹腔镜下，固定卵巢，用单极电凝针在每侧卵巢打直径约 3-5mm，5-10 个的小孔。通过破坏卵巢间质，降低雄激素水平，调节生殖轴，改善该病的内分泌状态，提高排卵率，增加受孕妊娠机会。但缺点是作用疗效时间短，复发率高，不能根治 PCOS。此外辅助生殖技术也较常用，包括:人工授精、体外受精一胚胎移植技术、未成熟卵体外培养技术等。

4.生活方式的调整

增加富含膳食纤维、维生素以及微量元素和蛋白质食物的摄入，少食多餐。多食绿叶蔬菜、豆类、低糖水果等。戒烟、限酒。患者适度的运动可有效控制体重，增强胰岛素的敏感性，纠正脂代谢紊乱，改善因激素分泌异常而形成的特殊体征（如月经紊乱，多毛，痤疮），恢复正常排卵，利于病情的控制和恢复。备孕期间多囊卵巢综合征患者好发腹水，在药物促排卵期间应少运动多休息，使卵泡大一些，易于排卵受精。