(一)代谢性骨疾病

有机氟职业病体检项目

　　1.氟骨症(skeletal fluorosis) 氟骨症是慢性氟中毒的特征，包括工业性氟病和地方性氟病.地方性氟病主要表现在骨和牙，而工业性氟病则仅表现在骨，并无氟斑牙，这是由于工业性氟病患者多在成人后方接触氟，而氟斑牙只有在儿童恒牙发生期接触氟才会发生。尿氟水平与典型临床表现在氟骨症的诊断中固然重要，但氟骨症诊断最主要的依据乃X线检 查，其典型表现为骨密度、骨小梁和骨周的变化。

　　X线检查显示骨密度增高，以中线骨为最重。我国国家职业病体检标准将其分为4期， 即：①观察对象，骨密度在正常范围内，骨小梁稍有增粗，骨周有轻微改变;②工期，骨密度增高，骨小梁增粗、增浓，交叉呈“纱布样”表现;桡、尺骨或胫、腓 骨骨膜、骨间膜有明显的钙化或骨化，在骨质或骨周改变中，至少有一项显著改变;③Ⅱ期，除躯干骨外其他部位亦可受累;骨密度显著增高，骨小梁明显增粗，呈 “麻袋纹样”表现;骨周改变较为明显和广泛;④Ⅲ期，全身大部分骨骼受累;骨密度显著增高，骨小梁模糊不清如“大理石样”;长骨皮质增厚，骨髓腔变窄;骨 周改变更为明显和广泛，椎体间可有骨桥形成。

　　骨质硬化有5种X线表现：①最轻的变化是骨小梁交叉点骨质增多，X线表现呈沙砾状、颗粒 状骨结构、骨斑;②骨小梁表面骨质增多，骨纹呈粗布纹，粗密网状结构;③骨质融合成象牙质样密度，但可见粗骨纹;④骨纹细密，骨纹细密融合，骨结构模糊， 骨密度均匀性增高;⑤骨外膜缓慢增生，甚至与原皮质融合，表现为骨皮质增厚，“粗骨征”或“双椎征”。

　　常见关节与骨周的X线改变主要 有：前臂骨间膜骨化、旋前圆肌骨化、桡骨小头骨化影、尺骨鹰嘴冠状突唇状增生、胫腓骨间膜骨化、闭孔膜骨化、前纵韧带骨化、骶棘韧带骨化、骶髂韧带骨化、 骶结节韧带骨化、旋前方肌骨化、胫骨踝间隆起增生、比目鱼肌腱骨化、腓骨长肌肌腱骨化、腓骨小头骨化影、后纵韧带骨化、黄韧带骨化、棘间韧带骨化、棘上韧 带骨化、横突间韧带骨化、闭孔内肌肌腱骨化、髂腰韧带骨化、髋关节囊骨化、肋骨下缘花边样增生等，以前十种比较常见。轻者之改变如幼芽破土状，重者如花边 样、鱼鳍状、片状，甚至形成骨桥。

　　2.镉中毒性骨软化 镉中毒的骨软化表现与其他原因的骨软化基本相同，鉴别主要依靠镉的接触史和生物材料中镉含量测定。临床特点为骨痛，常由局部扩大到全身，休息后减轻;身高 逐渐变矮，长骨因受力而弯曲;骨密度测量显示骨密度减低。X线影像上表现为骨皮质变薄，骨小梁稀少、纤细，骨纹模糊;骨小梁与骨皮质边界模糊不清，呈“绒 毛样”改变;骨骼弯曲变形，可出现髋内翻、髋外翻、椎体变扁和耻骨角变小，髋臼底内陷，骨盆呈“三角形”甚至“三叶草形”以及多发性假骨折。诊断成人骨软 化的X线特异性征象是假骨折，常见于掌、趾、股、颈、肋及坐骨、耻骨、锁骨;X片上为横越骨的透明线或带，该部的骨被骨样组织所代替，无外伤，无错位，可 以以假骨折处为中心出现弯曲，往往对称出现。

　　3.磷中毒性下颌骨坏死(inferior maxillary necrosis) 磷中毒主要表现为牙槽嵴的吸收、牙槽骨硬化、骨纹增粗密集和排列紊乱、骨髓腔变窄或消失。早期磷中毒的下颌改变是牙槽嵴顶的吸收;病变随着吸收的加重可发 生感染，形成骨膜炎、骨髓炎，且扩大到整个下颌骨，造成骨纹粗乱，骨髓腔逐渐变窄，进而消失;严重时常见局灶的破坏，坏死区内有死骨，可形成瘘管。

　 　我国国家职业病体检标准将其分为4期：①观察对象，表现为牙周萎缩、牙周袋加深、牙松动等，两侧齿槽嵴轻度吸收，呈水平状;②轻度中毒，经一年以上临床 对症治疗后，上述症状呈进行性加重;齿槽骨吸收超过根长1/3.牙周膜间隙增宽、变窄或消失，骨皮质增厚;下颌骨体部纹理增粗或稀疏、排列紊乱;③中度中 毒，下颌骨后牙区对称性骨质致密影，边界不清;可有颏孔增大，边缘模糊;④重度中毒，下颌骨坏死或瘘管形成。磷中毒口腔病变好发于双侧后牙，常累及多个牙 齿，往往双侧对称，有进展性，难治愈;可区别于非职业性口腔病的单牙或双牙、不对称的改变。

　　(二)减压性骨坏死

　　 减压性骨坏死早期仅有症状而无X线表现，当血循环阻断数月后可见X线改变，这时由于在坏死骨小梁的表面附着新骨，故表现为坏死区密度增高。同时，常可见在 股骨头持重部位的骨关节面下，出现小囊状骨密度减低区，而在肱骨头仅出现密度增加区，可为新月形，也可为雪帽状骨，但不出现囊性破坏灶，它可覆盖关节而的 2/3;因骨结构的消失，力学负荷下降，股骨及肱骨头可能塌陷。另一种改变是病变在股骨干远侧、胫骨近侧和肱骨近侧的不规则致密带，骨小梁增粗，可有不规 则高密度钙化区，早期钙化不完全，可表现为层状、束条状;以后可进一步发展成长方形、椭圆形、三角形的高密度区。

　　根据我国国家职业病体检诊断标准，减压性骨坏死Ⅰ期，病灶应小于股骨头、或肱骨头的1/3.关节面下有新月形透明区;Ⅱ期病变增大，可超过肱骨头或股骨头的1/3.或有大片的骨 髓钙化;Ⅲ期病变则累及关节，关节面模糊、破坏、变形，并有死骨形成，关节间隙不规则或变窄，髋臼或肩关节盂破坏、变形，骨质增生和骨关节损害。

　　(三)肢端溶骨症

　 　职业性肢端溶骨症主要见于氯乙烯中毒。最初表现为肢端动脉痉挛、白指、手指疼痛和感觉异常，伸屈受限;出现症状一年左右，可在一指或多指末节粗隆部边缘 出现锯齿状骨吸收，吸收表面不清，并逐渐发展成边缘性缺损，或为刀切状、半月形缺损;也有的在粗隆部呈裂缝状骨缺损，出现一块游离状骨片，再行吸收后呈切 指状改变。脱离接触后骨质病变终止，轻的病变可以恢复，重者则不能再生，但骨损边缘可发生硬化。

　　(四)雷诺综合征(Raynaud syndrornc)

　 　局部振动病对手的影响，集中表现在血管系统、周围神经和骨骼肌肉，可引起功能紊乱，最有诊断意义的是血管神经官能症，即“雷诺现象”或白指。其初期表现 为手指麻木或感觉异常，继为小动脉痉挛引起的手指发白，可由寒冷诱发;白指范围可逐渐扩大，但导致手指坏死尚属罕见。普遍的X线改变是骨小梁粗大而稀疏， 松质骨内有2～3mm大的假囊，可有同样大小的骨岛;重者可致关节面退行性关节病、游离体，甚至月状骨坏死;使用强力振动工具的作业者，可出现指甲粗隆铲 状膨大和指骨横径增大，是其职业特征。

　　(五)骨关节病

　　骨关节病多见于大强度的重复劳动或运动，也可见于多次轻度 外伤或骨关节较重的外伤，或关节其他原因的损伤痊愈后。如举重运动员的膝关节、体操运动员的手腕部、煤矿工人的腰椎等均可形成退行性骨关节病。表现为50 岁以前即出现明显的关节边缘唇变(或椎间盘边缘唇变)、关节间隙变窄，以及关节持重面粗糙、硬化，骨关节面下也可发生硬化，甚至可有囊肿形成。这种改变和 老年的生理性退变、外伤性关节炎不能区别，只能参考病史才能作出正确判断。

　　(六)感染性关节炎(infectious arthritis)

　 　1.布氏菌病该病是一种人畜共患的传染病，能引起全身网状内皮系统增生，常伴有菌血症、脓毒血症和神经、循环、生殖、免疫系统、骨关节的损害，且易转成慢性。骨关节损 伤常表现为慢性关节炎，以膝、腰椎、肩、髋、肘、踝关节为常见，应注意与关节结核、风湿性关节炎和化脓性关节炎等相鉴别。

　　2.松毛虫 性骨关节病(caterpillar osteoarthrosis) 松毛虫病是人体接触松毛虫活体、尸体或污染的物体后所发生的，以局部皮炎和骨关节损害为主要表现的全身性疾病，是南方林区常见病。病变初期多为局部皮炎， 常在接触松毛虫后数小时或数天内发生，并引起关节周围组织和滑膜充血、水肿、渗出;而后则引起骨质疏松、骨和关节软骨破坏、关节间隙变窄或消失，最后可导 致关节强直。但并非每个感染者都有如此过程，病情也有轻重不同，有人甚至可以痊愈而不留痕迹。