职业病预防防治：常见化学物质中毒事件诊治原则

2017-3-20 19:05| 发布者: 四川职业病体检服务中心| 查看: 1369

       2007年8月30日发布的《中华人民共和国突发事件应对法》(主席令第六十九号)指出，突发事件是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。突发中毒事件即可直接引起，也可衍生或次生于自然灾害、事故灾难、社会安全事件。
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       常见的化学物质中毒事件多由氯、氨、硫化氢、一氧化碳、单纯窒息性气体、苯及苯系物、氰化物等引起，参照“卫生部办公厅关于印发突发中毒事件卫生应急处置15个技术方案的通知(卫办应急发〔2011〕94号)”，其事件判定和诊断与治疗原则具体为：

       一、急性氯气中毒事件判定和诊断与治疗原则

       (一)中毒事件判定依据

       同时具有以下三点，可确认为急性氯气中毒事件:

       1.中毒病人有氯气接触机会;

       2.中毒病人短时间内出现以呼吸系统损害为主的临床表现;

       3.中毒现场空气采样氯气浓度增高，或有明确的氯气暴露证据。

       (二)诊断分级

       救治医生向中毒病人或陪护人员询问病史，对中毒病人进行体格检查和实验室检查，确认中毒病人的诊断，并进行诊断分级。

       1.观察对象。

       接触氯气后出现一过性眼和上呼吸道刺激症状，肺部无阳性体征或偶有散在性干啰音，胸部X线无异常表现。

       2.轻度中毒。凡临床表现符合下列诊断之一者：

       (1)急性气管-支气管炎;

       (2)急性支气管周围炎。

       3.中度中毒。凡临床表现符合下列诊断之一者：

       (1)急性化学性支气管肺炎;

       (2)局限性肺泡性肺水肿;

       (3)间质性肺水肿;

       (4)哮喘样发作。

       4.重度中毒。符合下列表现之一者：

       (1)弥漫性肺泡性肺水肿或中央性肺水肿;

       (2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS);

       (3)严重窒息;

       (4)出现气胸、纵隔气肿等严重并发症。

       (三)治疗原则

       接收医院对所接收的中毒病人确认诊断和进行诊断分级后，根据病情的严重程度将病人送往不同科室进行进一步救治。观察对象严密观察至少24h～48h。轻、中度中毒病人住院治疗，重度中毒病人立即监护抢救治疗。

       1.一般治疗

       中毒病人保持安静，卧床休息，密切观察其病情变化。出现眼部刺激症状时，可用生理盐水冲洗，然后交替用抗生素眼药水和可的松眼药水滴眼。

       2.合理氧疗

       可采用鼻导管或面罩给氧，维持动脉血氧饱和度在95%以上。发生急性呼吸衰竭，必要时给予机械通气。

       3.防治肺水肿

       (1)肾上腺糖皮质激素：应用原则是早期、适量、短程。可选用甲泼尼龙，一般使用剂量为每日、每公斤体重1mg～4mg，起效后迅速减量，使用疗程一般不超过1周。或使用等效剂量的其他肾上腺糖皮质激素。

       (2)维持呼吸道通畅：可给予支气管解痉剂和药物雾化吸入，必要时应及时气管插管或气管切开。

       (3)控制液体出入量：病程早期应适当控制液体出入量。根据病情需要，使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米(速尿)等脱水剂和利尿剂。

       4.其他对症、支持治疗

       加强营养、合理膳食，注意水、电解质及酸碱平衡，防治继发感染，保护心、脑、肝、肾等重要脏器功能等。

       二、急性氨中毒事件判定和诊断与治疗原则

       (一)中毒事件判定依据

       同时具有以下三点，可确认为急性氨中毒事件：

       1.中毒病人有氨接触机会;

       2.中毒病人短时间内出现以呼吸系统损害为主的临床表现，常伴有眼、皮肤黏膜的灼伤;

       3.中毒现场空气采样氨气浓度增高，或有明确的氨暴露证据。

       (二)诊断分级

       救治医生向中毒病人或陪护人员询问病史，对中毒病人进行体格检查和实验室检查，确认中毒病人的诊断，并进行诊断分级。

       1.观察对象。

       对接触氨气后仅有一过性眼和上呼吸道刺激症状，肺部无阳性体征或偶有散在性干啰音，胸部X线无异常表现者，

       2.轻度中毒。具有下列之一者：

       (1)临床符合急性气管-支气管炎或支气管周围炎表现;

       (2)一至二度喉水肿。

       3.中度中毒。具有下列之一者：

       (1)临床符合支气管肺炎或间质性肺水肿表现表现，动脉血气分析常呈现轻度至中度低氧血症;

       (2)三度喉水肿。

       4.重度中毒。具有下列之一者：

       (1)临床符合肺泡性肺水肿表现，动脉血气分析呈现重度低氧血症;

       (2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS);

       (3)四度喉水肿;

       (4)并发较重气胸或纵隔气肿;

       (5)窒息。

       5.眼或皮肤灼伤。

       轻、中、重度急性中毒均可伴有眼或皮肤灼伤，其诊断分级参照GBZ54或GBZ51。

       (三)治疗原则

       接收医院急诊科对所接收的中毒病人确认诊断和进行诊断分级后，根据病情的严重程度将病人送往不同科室进行进一步救治。观察对象留观至少24h～48h，轻、中度中毒病人住院治疗，重度中毒病人立即给予监护抢救治疗。

       1.一般治疗

       中毒病人保持安静，卧床休息，密切观察其病情变化。出现眼部刺激症状时，可先用生理盐水冲洗，然后交替用抗生素眼药水和可的松眼药水滴眼。

       2.合理氧疗

       可采用鼻导管或面罩给氧，使动脉血氧饱和度维持在95%以上。发生急性呼吸衰竭，必要时给予机械通气。

       3.防治肺水肿

       (1)肾上腺糖皮质激素：应用原则是早期、适量、短程。可选用甲泼尼龙，一般使用剂量为每日、每公斤体重1mg～4mg，起效后迅速减量，使用疗程一般不超过1周。或使用等效剂量的其他肾上腺糖皮质激素。

       (2)维持呼吸道通畅：防治喉水肿及解除支气管痉挛。如有支气管黏膜脱落，应及时吸出，必要时行气管插管或切开。

       (3)控制液体出入量：病程早期应适当控制液体出入量。根据病情需要，使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米(速尿)等脱水剂和利尿剂。

       4.防治并发症

       急性氨中毒易发生纵隔气肿、皮下气肿及自发性气胸，除避免剧咳及屏气动作外，纵隔气肿可取坐位将气体引至颈部皮下慢慢吸收，气胸轻时可自行吸收，重者可行胸腔穿刺或闭式引流。

       5.其他对症、支持治疗

       加强营养、合理膳食，注意口腔、咽部护理，维持水、电解质及酸碱平衡，防治继发感染，保护心、脑、肝、肾等重要脏器功能等。

       三、急性硫化氢中毒事件判定和诊断与治疗原则

       (一)中毒事件判定依据

       同时具有以下三点，可确认为急性硫化氢中毒事件：

       1.中毒病人有硫化氢接触机会;

       2.中毒病人短时间内出现以中枢神经系统和呼吸系统损害为主的临床表现，重症病人常出现猝死;

       3.中毒现场或模拟现场检测确认有硫化氢存在。

       (二)诊断分级

       救治医生向中毒病人或陪护人员询问病史，对中毒病人进行体格检查和实验室检查，确认中毒病人的诊断，并进行诊断分级。

       1.观察对象。

       接触硫化氢后出现眼刺痛、畏光、流泪、结膜充血、咽部灼热感、咳嗽等眼和上呼吸道刺激表现，或有头痛、头晕、乏力、恶心等神经系统症状，脱离接触后在短时间内消失者。

       2.轻度中毒。具有下列之一者：

       (1)明显的头痛、头晕、乏力等症状，并出现轻度至中度意识障碍;

       (2)急性气管-支气管炎或支气管周围炎。

       3.中度中毒。具有下列之一者：

       (1)意识障碍表现为浅至中度昏迷;

       (2)急性支气管肺炎。

       4.重度中毒具有下列之一者：

       (1)意识障碍程度达深昏迷或植物状态;

       (2)肺水肿;

       (3)猝死;

       (4)多脏器衰竭。

       (三)治疗原则

       接收医院对所接收的中毒病人确认诊断和进行诊断分级后，根据病情的严重程度将病人送往不同科室进行进一步救治。观察对象可留观，轻、中度中毒病人住院治疗，重度中毒病人立即监护抢救治疗。

       1.一般治疗

       中毒病人保持安静，卧床休息，密切观察其病情变化。出现眼部刺激症状时，可用生理盐水冲洗，然后交替用抗生素眼药水和可的松眼药水滴眼。

       2.合理氧疗

       可采用鼻导管或面罩给氧，发生严重急性呼吸衰竭时，给予呼吸机支持治疗。中、重度中毒病人可考虑进行高压氧治疗。

       3.防治肺水肿和脑水肿

       (1)肾上腺糖皮质激素：宜早期、适量、短程应用肾上腺糖皮质激素。可选用甲泼尼龙，一般使用剂量为每日、每公斤体重1mg～4mg，起效后迅速减量，使用疗程一般不超过1周。或使用等效剂量的其他肾上腺糖皮质激素。

       (2)保持呼吸道通畅：可给予支气管解痉剂和药物雾化吸入，必要时气管插管或气管切开。

       (3)脱水剂和利尿剂：病程早期应适当控制液体出入量。根据病情需要，使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米(速尿)等脱水剂和利尿剂。

       4.其他对症、支持治疗

       加强营养、合理膳食，注意水、电解质及酸碱平衡，防治继发感染，改善细胞代谢、促进脑细胞功能恢复，保护心脏功能，纠正心律失常等。

       四、急性一氧化碳中毒事件判定和诊断与治疗原则

       (一)中毒事件判定依据

       同时具有以下三点，可确认为急性一氧化碳中毒事件：

       1.中毒病人有一氧化碳接触机会;

       2.中毒病人短时间内出现以中枢神经系统损害为主的临床表现;

       3.中毒现场空气采样一氧化碳浓度增高，和/或中毒病人血中碳氧血红蛋白(HbCO)浓度大于10%。

       (二)诊断分级

       救治医生对中毒病人或陪护人员进行病史询问，对中毒病人进行体格检查和实验室检查，确认中毒病人的诊断，并进行诊断分级。

       1.观察对象。

       出现头痛、头昏、心悸、恶心等症状，吸入新鲜空气后症状可消失。

       2.轻度中毒。具有以下任何一项表现者：

       (1)出现剧烈的头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐;

       (2)轻度至中度意识障碍，但无昏迷者。

       血液碳氧血红蛋白浓度可高于10%。

       3.中度中毒。

       除有上述症状外，意识障碍表现为浅至中度昏迷，经抢救后恢复且无明显并发症者。血液碳氧血红蛋白浓度可高于30%。

       4.重度中毒。具备以下任何一项者：

       (1)意识障碍程度达深昏迷或去大脑皮层状态;

       (2)病人有意识障碍且并发有下列任何一项表现者：

       脑水肿;休克或严重的心肌损害;肺水肿;呼吸衰竭;上消化道出血;脑局灶损害如锥体系或锥体外系损害体征。

       血液碳氧血红蛋白浓度可高于50%。

       (三)治疗原则

       接收医院对所接收的中毒病人确认诊断和进行诊断分级后，根据病情的严重程度将病人送往不同科室进行进一步救治。观察对象可予以留观，轻、中度中毒病人收住院治疗，重度中毒病人立即给予监护抢救治疗。

       1.改善脑组织供氧

       (1)氧疗：可采用鼻导管或面罩给氧。条件允许时，中、重度急性一氧化碳中毒病人及时进行高压氧治疗。

       (2)亚低温疗法：对中、重度中毒病人可采用冰帽、冰毯等物理降温措施，并可根据病情，结合采用人工冬眠疗法。

       2.脑水肿治疗

       (1)脱水剂：可给予甘露醇快速静脉滴注，如果出现肾功能不全，可静脉滴注甘油果糖，与甘露醇交替使用。

       (2)利尿剂：一般给予呋塞米(速尿)，根据病情确定使用剂量和疗程。

       (3)肾上腺糖皮质激素：宜早期、适量、短程应用。

       3.其他对症支持治疗

       加强营养支持，改善脑细胞代谢，维持水、电解质与酸碱平衡，防治继发感染，出现肺水肿、休克、反复抽搐、呼吸衰竭者，及时给予相应的对症支持治疗措施。

       迟发性脑病尚无特效治疗方法，一般采用高压氧疗法及应用改善脑微循环和促进神经细胞恢复的药物。鼓励病人进行适当的活动，并进行康复锻炼。

       五、急性单纯窒息性气体中毒事件判定和诊断与治疗原则

       (一)中毒事件判定依据

       同时具有以下三点，可确认为急性单纯窒息性气体中毒事件:

       1.中毒病人有单纯窒息性气体接触机会;

       2.中毒病人短时间内出现以中枢神经系统损害为主的临床表现，重症病人常出现猝死;

       3.中毒现场空气采样单纯窒息性气体浓度增高，氧气含量下降。

       (二)诊断分级

       救治医生对中毒病人或陪护人员进行病史询问，对中毒病人进行体格检查和实验室检查，确认中毒病人的诊断，并进行诊断分级。

       1.观察对象。

       出现头痛、头昏、心悸、恶心、乏力等症状，吸入新鲜空气后症状可消失。

       2.轻度中毒。具有下列之一者：

       (1)明显头痛、头晕，兴奋、烦躁、胸闷、呼吸困难、发绀;

       (2)轻度至中度意识障碍。

       3.重度中毒。具有下列之一者：

       (1)昏迷;

       (2)抽搐;

       (3)猝死。

       (三)治疗原则

       接收医院对所接收的中毒病人确认诊断和进行诊断分级后，根据病情的严重程度将病人送往不同科室进行进一步救治。观察对象可予以留观，轻度中毒病人住院治疗，重度中毒病人立即给予监护抢救治疗。

       1.合理氧疗

       中毒病人应尽早给予合理氧疗，一般可采用鼻导管或面罩给氧，重症病人有条件可进行高压氧治疗。

       2.防治脑水肿

       (1)脱水剂：可给予甘露醇快速静脉滴注，如果出现肾功能不全，可静脉滴注甘油果糖，与甘露醇交替使用。

       (2)利尿剂：一般给予呋塞米(速尿)，根据病情确定使用剂量和疗程。

       (3)肾上腺糖皮质激素：宜早期、适量、短程应用。

       3.其他对症支持治疗

       加强营养、合理膳食，注意水、电解质及酸碱平衡，防治继发感染，改善细胞代谢、促进脑细胞功能恢复，密切监护心、肺、脑等脏器功能，及时给予相应的治疗措施。

       六、急性苯及苯系物中毒事件判定和诊断与治疗原则

       (一)中毒事件判定依据

       同时具有以下三点，可确认为急性苯及苯系物中毒事件：

       1.中毒病人有苯或苯系物接触机会;

       2.中毒病人出现以中枢神经系统损害为主的临床表现;

       3.中毒现场采样样品中苯或苯系物含量增高。

       (二)诊断分级

       救治医生向中毒病人或陪护(同)人员询问病史，对中毒病人进行体格检查和实验室检查，确认中毒病人的诊断，并进行诊断分级。

       1.观察对象。

       接触苯及苯系物后，出现头痛、头晕、乏力等症状和眼、上呼吸道黏膜刺激症状，并于脱离接触后短时间内恢复者。

       2.轻度中毒。

       头晕、头痛、乏力等症状加重，并有恶心、呕吐、视物模糊、步态蹒跚、胸闷、呛咳等表现，可出现嗜睡、意识模糊、兴奋烦躁等轻度意识障碍。

       3.重度中毒。具备以下任何一项者，可诊断为重度中毒：

       (1)中、重度意识障碍;

       (2)抽搐;

       (3)呼吸、循环衰竭;

       (4)重度肝肾损害;

       (5)猝死。

       (三)治疗原则

       接收医院对所接收的中毒病人确认诊断和进行诊断分级后，根据病情的严重程度将病人送往不同科室进行进一步救治。观察对象可予以留观，轻度中毒病人收住院治疗，重度中毒病人立即给予监护抢救治疗。

       1.合理氧疗

       中毒病人应尽早给予合理氧疗，一般可采用鼻导管或面罩给氧。

       2.防治脑水肿

       (1)脱水剂：可给予甘露醇快速静脉滴注，如果出现肾功能不全，可静脉滴注甘油果糖，与甘露醇交替使用。

       (2)利尿剂：一般给予呋塞米(速尿)，根据病情确定使用剂量和疗程。

       (3)肾上腺糖皮质激素：宜早期、适量、短程应用。

       3.其他对症支持治疗

       加强营养、合理膳食，注意水、电解质及酸碱平衡，防治继发感染，密切监护心、肺、脑等脏器功能，及时给予相应的治疗措施。

       七、急性氰化物中毒事件判定和诊断与治疗原则

       (一)中毒事件判定依据

       同时具有以下三点，可确认为急性氰化物中毒事件：

       1.中毒病人有氰化物接触机会;

       2.中毒病人短时间内出现以中枢神经系统损害为主的临床表现，重症病人常出现猝死。

       3.中毒现场空气采样氰化物浓度增高，中毒现场食物、病人呕吐物样品检出氰化物，病人尿硫氰酸盐显著增高。

       (二)诊断分级

       救治医生向中毒病人或陪护人员询问病史，对中毒病人进行体格检查和实验室检查，确认中毒病人的诊断，并进行诊断分级。

       1.观察对象。

       短期接触氰化物后出现轻度头晕、头痛、胸闷、气短、心悸、可伴有眼刺痛、流泪、咽干等眼和上呼吸道刺激症状等表现，一般在脱离接触后短时间内恢复。

       2.轻度中毒。明显的头痛、头晕、胸闷、心悸、恶心、呕吐、乏力，并有下列情况之一者：

       (1)明显呼吸困难;

       (2)轻至中度意识障碍：意识模糊，嗜睡，谵妄状态;

       (3)轻度代谢性酸中毒。

       3.重度中毒。出现下列情况之一者：

       (1)昏迷;

       (2)癫痫大发作样抽搐;

       (3)严重代谢性酸中毒;

       (4)猝死。

       (三)治疗原则

       接收医院对所接收的中毒病人确认诊断和进行诊断分级后，根据病情的严重程度将病人送往不同科室进行进一步救治。观察对象留观24h，轻度中毒病人住院治疗，重度中毒病人立即监护抢救治疗。

       1.清除毒物

       脱去中毒病人污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。眼部污染用生理盐水反复冲洗20min。经口中毒者立即用清水彻底洗胃，洗胃后可给予20%甘露醇导泻。

       2.特效解毒剂

       凡出现呼吸困难者应给予解毒药物治疗，常用的解毒治疗方法有亚硝酸钠-硫代硫酸钠疗法，如无亚硝酸钠，可选用亚甲蓝-硫代硫酸钠疗法。

       (1)亚硝酸钠-硫代硫酸钠疗法：首先缓慢静脉注射3%亚硝酸钠溶液10ml～15ml，或按6mg/kg～12mg/kg给药。然后，再静脉注射25%～50%硫代硫酸钠溶液20ml～50ml，必要时可重复给药。

       (2)亚甲蓝-硫代硫酸钠疗法：亚甲蓝溶液按5mg/kg～10mg/kg稀释后缓慢静脉注射，随后立即静脉注射25%～50%硫代硫酸钠溶液20ml～50ml，必要时可重复给药。

       (3)4-二甲氨基苯酚(4-DMAP)：立即肌内注射10%4-DMAP2ml后，缓慢静脉注射25%～50%硫代硫酸钠溶液20ml～50ml，必要时可重复给药。

       3.氧疗

       可采用高流量吸氧治疗，重度中毒病人可考虑给予高压氧治疗。

       4.对症支持治疗

       保持呼吸道通畅，纠正代谢性酸中毒，维持水、电解质及酸碱平衡，防治继发感染。密切监护心、脑、肺等重要脏器功能，及时给予相应的治疗措施。

       (职业卫生所中毒控制室马沛滨主任医师)

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